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第1希望(日にちとお時間をご記入ください。例:3月10日午後5時)
第2希望(日にちとお時間をご記入ください。例:3月11日午後5時)
第3希望(日にちとお時間をご記入ください。例:3月12日午後5時)
障害の種類
その他を選択された方は次の「障害の程度」の項目で症状をご記入ください
障害の程度について
症状についてご記入ください 例)コミュニケーション、排泄、食事など
備考
質問などございましたらご記入ください

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